Comment fonctionne une mutuelle ?

mutuelle santé

Découvrez les possibilités de soins privés et de couverture complémentaire du système de santé public en France… L’assurance maladie publique (CPAM) ne rembourse qu’un pourcentage des frais médicaux et les traitements dentaires et optiques modernes sont souvent très supérieurs au tarif de convention actuellement en vigueur.

L’assurance maladie privée (complémentaire santé ou mutuelle) est disponible auprès de tout assureur médical. Les tarifs varient en fonction du degré de couverture requis et du statut du demandeur. Une personne titulaire d’une carte d’assurance complémentaire fait enregistrer le traitement et se fait rembourser le solde correspondant par sa mutuelle. Une personne plus âgée devra souvent souscrire à un contrat de mutuelle plus coûteux qu’un jeune sans problèmes de santé particuliers. C’est pourquoi il est recommandé de toujours utiliser un comparateur de mutuelle santé tel que Konpare pour éviter les mauvaises surprises !

Les employeurs français sont tenus de proposer une mutuelle à leurs salariés.

Comment fonctionne une mutuelle ?

Les visites chez le médecin, les traitements hospitaliers et les examens de laboratoire, par exemple, sont remboursés par la sécurité sociale à hauteur d’un certain montant du Tarif de convention. Pour la plupart des traitements, il existe également une contribution forfaitaire, qui est généralement de 1 €. Le reste, appelé ticket modérateur, est payé par le patient, qui est à son tour remboursé par la mutuelle jusqu’à un certain montant.

Le site web de l’assurance maladie française, Ameli, donne des informations sur les tarifs de base pour les visites chez un médecin ou un spécialiste.

Les prix des contrats varient et prévoient généralement une option de remboursement de 100 à 400 % du tarif de base, selon le traitement. Cela signifie que le montant facturé pour les services médicaux dépassant la limite officielle est remboursé jusqu’à un certain pourcentage. Il est important de préciser exactement ce qui est couvert lors de la souscription d’une assurance maladie complémentaire, les remboursements et la manière dont ils sont calculés varient d’une compagnie à l’autre.

Il existe plusieurs régimes d’assurance maladie complémentaire, chacun répondant à des besoins différents. Il est possible de choisir une mutuelle avec un taux de remboursement plus élevé pour différents besoins (orthodontie et traitement optique par exemple), ou une couverture pour une hospitalisation uniquement.

La plupart des mutuelles paient un forfait pour les traitements optiques, par exemple jusqu’à 200 euros par an pour les verres et les montures. Les dispositions relatives aux soins dentaires et à l’orthodontie sont très variables et doivent être soigneusement vérifiées lors de la souscription d’une mutuelle.

Hospitalisation

Les frais d’hospitalisation sont payés à 80 % par la CPAM, que ce soit dans un hôpital ou une clinique privée. Les patients doivent payer les 20 % restants (ticket modérateur) lorsqu’ils quittent l’hôpital, sauf dans des circonstances particulières, par exemple les patients souffrant d’une maladie chronique ou ayant de faibles revenus. La maternité, les accidents du travail entraînant une hospitalisation et les bébés hospitalisés au cours du premier mois suivant la naissance sont également couverts à 100 % par l’assurance maladie publique.

Les frais d’hospitalisation supplémentaires sont généralement pris en charge par une mutuelle. Après 30 jours d’hospitalisation, la CPAM rembourse 100 % des frais d’hospitalisation.

Le ticket modérateur peut devenir très cher après quelques jours d’hospitalisation, et il est conseillé aux mutuelles de couvrir au minimum tous les frais liés à l’hospitalisation. La plupart des mutuelles paient également jusqu’à un certain montant par jour (forfait) pour les chambres privées.

Toutes les mutuelles ne couvrent pas les personnes de plus de 70 ans et certaines ont une date limite antérieure de 65 ans.

Couverture santé privée (Mutuelle)

De nombreuses entreprises internationales proposent une assurance maladie aux résidents étrangers.

Résilier une mutuelle

Un contrat ne peut pas être annulé “en cours de route”. Il existe donc deux possibilités d’annulation :

  • Au moins trois mois avant la date de renouvellement du contrat, la résiliation doit être notifiée par lettre recommandée.
  • Alternativement, l’assuré a jusqu’à 20 jours après réception de l’avis de renouvellement pour résilier par lettre recommandée avec accusé de réception (Lettre Recommandée AR). C’est le cachet de l’enveloppe qui constitue la preuve définitive du délai de préavis correct. L’enveloppe doit être conservée car elle protège le consommateur – l’assurance se poursuit jusqu’à la réception de l’avis d’annulation par lettre recommandée.
  • La compagnie d’assurance est tenue d’envoyer une lettre 15 jours avant la date de renouvellement. Si elle ne le fait pas, l’assuré peut résilier le contrat à tout moment, une fois la date de renouvellement dépassée, par Lettre Recommandée.

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